感谢您来到我院!根据疫情防控规定,麻烦您填写如下表格,我们承诺不会向任何无关者透漏您填写的数据!
Q1:如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况,请关闭问卷并直接联系工作人员;填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果,将承担法律责任!请问您对此是否已经了解?
Q2:请问您近一周内是否出现过发热≥37.3°的症状?
Q3:请问您近一周内是否吃过退烧药?
Q4:请问您目前是否有以下咳嗽、乏力、味觉嗅觉减退等症状?如有请主动到发热门诊就诊并排查新冠。
Q5:请问您近14天内是否有疫情地区或国内大中城市旅居史:
Q6:请问您近14天内是否接触过明确新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)或发热、咳嗽等症状人群?
Q7:请问您近一个月内是否有国外、境外旅居史或与归国人员有过接触?如有请主动到发热门诊室就诊排查新冠。
Q8:.请问您是否经营、运输、接触冷链食品?
Q9:请问您一周内是否做过以下检查或检验项目?
Q10:请问您是否曾患过新冠肺炎或感染过新冠病毒?请勿紧张,治愈之后即视为普通人,可正常就诊。
Q11:请填写您的来院目的:
Q12:请填写您的姓名
Q13:请填写您的手机号
Q14:请填写您的身份证号码
Q15:是否有随行人?
Q16:请填写随行人员信息
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